רפואה מבוססת ראיות: מה זה ולמה אנחנו מטופלים לעתים קרובות בצורה לא נכונה

הביטוי הנפוץ יותר ויותר "רפואה מבוססת ראיות" זה תמוה עבור רבים: זה נראה בלתי אפשרי להוכיח, כי הרפואה היא מדע, ובמדע כל השיטות המעשיות מבוססים בהכרח על תוצאות המחקר המאשר את התועלת שלהם. יתר על כן, במקרה של אותה מחלה, רופאים מציעים לעתים קרובות אחרת, אם לא הפוכה, צורות של שיטות בדיקה וטיפול. אנו חיים בתקופה של התקדמות מדעית חסרת תקדים, אך לעתים קרובות רופאים מציבים אבחנות מדעיות כוזבות כמו דיסטוניה וסקולרית-וסקולרית בחולים נואשים ומרשמים תרופות הומיאופתיות המבוססות על עגל.

לפעמים הטיפול דומה משהו בין לוטו ומבוך נודד, וכל ביקור הבא לרופא במקום תשובות מעלה שאלות חדשות. אחמד רוסטמוב, רופא כללי ומייסד של פרויקט מדעי פופולרי על עקרונות הרפואה המבוססת על עדויות Medspecial, סיפר לנו מדוע עקרונות הרפואה המבוססת על ראיות אינם בשימוש בכל מקום ומהי הדרך האפשרית לרופאים ולחולים.

מה זה

עד למחצית השנייה של המאה העשרים הסתמכו הרופאים ברחבי העולם אך ורק על הניסיון האישי והדעות של רופאים מנוסים יותר בענייני אבחון וטיפול, אך זה לא הבטיח תוצאה חיובית, ולפעמים הוביל לתוצאות חמורות - לדוגמה, בתחילת המאה הקודמת לטיפול הפרעות נפשיות, שיניים הוסרו, והרואין המיוצר על ידי המותג באייר היה מומלץ לילדים כאמצעי שיעול משככי כאבים.

המצב הנוכחי לא סיפק את הרופאים או את החולים, ובשנות ה -70 של המאה העשרים הוגשה גישה חדשה לאבחון וטיפול, הנקראת ביקורתית. עכשיו, לפני יישום שיטה זו או אחרת של אבחון או טיפול, יש צורך ראיות על האפקטיביות של השיטה בשימוש: ההתערבות המוצעת למטופל חייב לייצג את היעילות הגדולה ביותר ואת הסיכון לפחות. גישה זו, הנקראת רפואה מבוססת ראיות בספרות זרה (רפואה המבוססת על הוכחה), ורפואה מבוססת ראיות בספרות הרוסית, היא כיום תקן הזהב בכל העולם.

עם זאת, בבתי חולים רוסיים, רופאים רבים אינם דבקים בעקרונות הרפואה המבוססת על ראיות ועדיין עובדים על פי אמות מידה מיושנות, ואילו בבתי הספר לרפואה הם עדיין לומדים באמצעות ספרי לימוד סובייטיים. באופן מפתיע, אך עובדה: חלק ניכר של תרופות ושיטות הטיפול אינם תואמים את העקרונות של הרפואה מבוססת הראיות, יעילותם לא הוכחה בהתאם.

מהם העקרונות של הרפואה המבוססת על ראיות

ראשית, יש להבין כי רפואה מבוססת ראיות אינה ענף של רפואה. זה לא יותר מאשר כלי - באופן מילולי, שליט. יש קבוצה מסוימת של כללים לניהול מחקר רפואי, אשר הוקמה בסופו של דבר על ידי תחילת שנות ה -80 של המאה העשרים, אשר עדיין אחריו בעולם בפועל.

ברפואה המודרנית יש סטנדרטים בינלאומיים טוב עיסוק רפואי טוב (בפועל רפואי טוב), טוב קליני בפועל (קליני טוב בפועל), טוב מעבדה מעבדה (מעבדה טובה בפועל). אם ניקח את שאלות האתיקה והארגון של התרגול המצוינות בהן, ונדבר רק על מחקר רפואי מודרני, ניתן לטעון שהן משקפות באופן מלא את העקרונות של הרפואה המבוססת על ראיות. מחקרים אלה יכולים להשוות באופן מתמטי שיטה אחת של טיפול או אבחון עם אחר, או, אם אין שיטה אחרת, עד כה, עם פלצבו.

מקורות הרפואה המבוססת על ראיות ניתן לחפש רק באפקט הפלצבו, כלומר, מוצץ, נטול המרכיב הפעיל. השפעת הפלצבו הממוצעת אצל אנשים בריאים יכולה להגיע ל -30%. אצל אנשים אשר נקראים בדרך כלל אנשים רגילים - כלומר, הן רגישות גבוהה והן הפרעות חרדה - אפקט הפלסבו יכול להגיע ל -60%. רופא רפואי רגיל לא תמיד יכול להבין אם הטיפול שנקבע להם עזר למטופל או לגוף להתאושש, כפי שקורה, למשל, במהלך הצטננות. הרפואה מבוססת הראיות היא כלי המאפשר לך להשוות בין הליכים רפואיים שונים ולקבוע את מידת האפקטיביות שלהם.

מי וכיצד קובע את יעילות הטיפול

עדות היא של הוראות שונות. דוגמה קלאסית לשיטות מעורפלות היא הדילמה "לטפל או לא לטפל בשפעת?". לאחרונה, כל הרופאים היו פה אחד בתגובה חיובית, אך הנתונים האחרונים מראים כי הטיפול אינו הכרחי ביותר. עכשיו מספר תרופות אנטי-ויראליות כמו טמיפלו משמשות אותו, אך מחקרים הראו שתרופה זו מפחיתה את משך המחלה על ידי 2-3 ימים בלבד, מבלי להפחית את הסיכון לסיבוכים ויראליים משניים, כגון זיהום חיידקי. עכשיו Tamiflu מומלץ בעיקר במקרים קשים. אחרי הכל, כאשר רופא רושם תרופה, הוא חייב להעריך באופן מפוכח את יחס הסיכון-תועלת, ויחס זה במקרה של טיפול בשפעת מעלה שאלות גדולות.

ברפואה המודרנית, יש את המושג "היררכיה של ראיות", הוא מחולק לשני היבטים: רמת הראיות ואת סוג של המלצות. יש רק שלוש רמות של ראיות - A, B ו- C. הרמה הגבוהה ביותר A מיוחסת לסוג ההתערבות הרפואית, אם הנתונים המעידים לטובתה התקבלו במהלך מספר מחקרים אקראיים גדולים בדרך כלל - הם תקן הזהב לקבלת נתונים מדעיים על שיטות אבחון חדשות. או טיפול. במחקרים כאלה, החולים מחולקים לשלוש קבוצות: מבחן, שבו הם יבדקו תרופה חדשה, מסורתית, שבה הטיפול במחלה זו מתרחש באופן קונבנציונאלי, ואחד שליטה, שבו נעשה שימוש בפלסבו.

מחקרים מסוג זה נקראים אקראיים משום שההחלטה לגבי הקבוצה שאליה נופל המטופל נעשית באופן אקראי לחלוטין. השיטה המסנוורת ממלאת תפקיד חשוב כאן: זה שהחולה הנוטל פלצבו אינו יודע מה זה באמת - דמה או סם עובד. שיטה כפולה מסנוורת היא יעילה מאוד, כאשר הרופא המנטרת את הדינמיקה של המטופל גם לא יודע איזה קבוצה זה או אחר אדם נמצא, ואז הרופא השני שיש לו נתונים אלה מנתח את התוצאה.

בארצות הברית, אין דבר כזה רפואה לא מוכחת ברמה הרשמית.

אם הנתונים על התערבות רפואית מתקבלים במספר קטן של ניסויים אקראיים, בניסויים לא אקראיים או במספר תצפיות קליניות, הם מקבלים רמה של עדויות B. זה מתייחס Tamiflu. רמה ג 'היא הנמוכה ביותר ופירוש הדבר כי ייעוץ רפואי מבוסס בעיקר על חוות דעת מומחה. יש לציין כי בברית המועצות רמת הראיות C מקטגוריה של "ראש אמר" נחשב תמיד יותר מאשר מספיק והוא עדיין העלה לעתים קרובות לדרגה הגבוהה ביותר ברוסיה ומדינות חבר העמים רבים.

עכשיו על שיעורים של המלצות. סיווג זה מבוסס על מידת הסכמת המומחים במונחים של היתרונות והאפקטיביות של שיטת הטיפול. Class I מניח ראיות אמינות המבוססות על ניסויים אקראיים ומומחים מסכימים כי הטיפול מתאים. לדוגמה, ההצהרה שאספירין מורידה את הטמפרטורה היא I, כלומר, סוג ההמלצות אני ברמה של ראיות א. כאשר דעות המומחים לגבי התועלת או האפקטיביות של הפרוצדורה או סוג הטיפול מתחלפים, זוהי רמת ההמלצות II. אם רוב הראיות או חוות הדעת של מומחים מדברים על היתרונות של שיטת הטיפול, היא מסווגת כמעמד IIa, אבל אם כמות קטנה יותר היא לטובת, המחלקה IIb מוקצה לשיטה, ופירוש הדבר כי סוג זה של התערבות רפואית מזיק יותר מאשר שימושי.

ההחלטה על מידת הראיות מטופלת על ידי גופים מומחים מיוחדים: ארגון הבריאות העולמי, שיתוף הפעולה של Cochrane, האגודה לרפואה קריטית, כתב העת British Medical Journal ועוד רבים אחרים. אותם ארגונים יוצרים קווים מנחים - הנחיות לרופאים. המלצות רפואיות כאלה מבוססות על עדויות מדעיות מהימנות ביותר, וככל שהראיות חזקות יותר, כך ההנחיה לרופאים מעשיים תהיה טובה יותר.

מדוע רפואה מבוססת ראיות אינה שכיחה ברוסיה

אסטרטגיות רפואיות בעולם שונות זו מזו באופן משמעותי. לדוגמה, בארצות הברית ברמה הרשמית אין דבר כזה רפואה לא מוכחת. מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) יש שליטה הדוקה מאוד על חלק זה אינו מאפשר תרופות לשוק ללא ראיות אמינות היתרונות שלהם. באירופה הדברים קצת יותר פשוטים. זה מודגם בבירור על ידי הסיפור של התרופה "Preductal", אשר משמש לטיפול במחלת לב כלילית. הרבה מחקרים יקרים על תרופה זו בוצעו, וכתוצאה מכך הוכח כי Preductal לא להקטין את הסיכון לפתח התקף לב ושבץ והוא מוצג בעיקר לאנשים הזקוקים ניתוח לב ומי מסיבה כלשהי לא רוצה את זה. בארצות הברית, התרופה מעולם לא החמיצה, ובאירופה היא נכללה בהמלצות קליניות במשך זמן מה.

ברוסיה, המצב הרבה יותר מסובך, כך ניתן לומר על רוב המדינות של ברית המועצות לשעבר. כמובן, זה לא חל על לטביה, ליטא ואסטוניה - במדינות האיחוד האירופי רמה נאותה של פיקוח על איכות התרופות מסופק. בגיאורגיה, דברים טובים יותר - תחת נשיאותו של מיכאיל סאקשווילי, מספר שינויים חשובים בתחום הבריאות יושמו שם, ועכשיו יש התקדמות ברורה ביישום של שיטות מודרניות, אם כי בנושא של נגישות הכל לא כל כך פשוט. עם זאת, זה תמיד חרב פיפיות: במערכת הבריאות של כל מדינה, יש ניסיונות מתמידים לאזן בין איכות ובמחיר סביר. אם לשפוט לפי עדותם של עמיתים מארמניה, נראה כי הרפואה מבוססת ראיות משמש גם שם קצת יותר פעיל מאשר ברוסיה.

הכל ברור עם מדינות בריה"מ לשעבר: עד 1990, חילופי נתונים מדעיים היה מוגבל, ומשרדי הבריאות שלנו בשורה על כל המערכת על בסיס שלטון המדע הסובייטי. היום, כאשר חילופי מידע הפך אפשרי, משאיר הרבה כדי להיות הרצוי מימון בתחום הרפואה. במקביל, בעניינים של הרפואה מבוססת ראיות ברוסיה, הכל טוב למדי עם קרדיולוגיה (זה בגלל יבגני איבנוביץ 'חזוב) ועם האנדוקרינולוגיה - איוון איבנוביץ' דדוב וגלינה Afanasyevna Melnichenko בהצלחה לקדם שיטות מודרניות של אבחון וטיפול.

כ -20% מהרופאים הרוסים עוקבים אחר עקרונות הרפואה המבוססת על ראיות, וזו דמות אופטימית מאוד.

למרבה הצער, ישנם כמה איים כאלה, ועל פי רוב רפואה רוסית אינה מבוססת על ראיות. עקרונות הרפואה מבוססי הראיות מלווים בכ -20% מהרופאים ברוסיה, וזו דמות אופטימית מאוד (כמובן, מדובר בערים גדולות, ובאזורים הנתונים נמוכים בהרבה). כדי שכולנו נהיה רגועים עבור טיפול רפואי מקומי, נתון זה צריך להיות לפחות 75%. שורש הבעיה צריך לחפש במערכת החינוך הרפואי. אם לפני השנה השלישית בבתי הספר לרפואה, הדברים טובים יחסית, שכן הדיסציפלינות הכלליות (אנטומיה, פיזיולוגיה, פתופיזיולוגיה) נלמדות, אז הבעיות מתחילות - בעיקר משום שהסטודנטים אינם מלמדים לאסוף ולנתח מידע. אם לרופא המודרני אין ידע מספיק על הסטטיסטיקה בכלל ואינו מתעמק בסטטיסטיקה רפואית מסוימת, קשה לו להעריך את האיכות והתוצאות של המחקר המודרני.

לכן, גם אם יתגלה שר הבריאות הבכיר במדינה שיעשה הכל נכון, ניתן לצפות שיפור משמעותי בתמונה הכוללת רק בעוד כשלושים שנה. אחרי הכל, אם היום כדי לשנות לחלוטין את מערכת החינוך הרפואי, צריך להיות מספר מספיק של בוגרי מוסמכים של מוסדות רפואיים. בנוסף, יש צורך לשנות לחלוטין את מערכת החינוך שלאחר הלימודים. כמובן, אתה יכול לעשות רופאים ללכת כנסים בינלאומיים, אתה יכול לארגן כיתות אמן של רופאים מפורסמים, אבל עד שכל רופא מבין מה ולמה הוא עושה, שום דבר לא ישתנה.

יש דוגמה פשוטה מאוד. תרופות מסוימות שנקבעו למחלת לב כלילית אינן משפיעות על רווחתו הכללית של המטופל, אלא מפחיתים את הסיכון לאוטם שריר הלב. אלה רופאים אשר בקיאים בהערכת הרפואה מבוסס ראיות לא יכול לראות תוצאות כאשר prescribing תרופה מסוימת, אבל להבין כי תוצאות אלה שם, שכן מספר מחקרים מדעיים מראים בבירור את זה.

למה הרופאים רושמים תרופות לא יעילות

ברוסיה, יש מצב מסוים עם הסמכה של סמים. כל אחד, אפילו תרופה שם המותג היעיל ביותר שעברו כל מיני מחקרים אקראיים מוסמך בעולם, יצטרכו לעבור הסמכה רוסית לפני הכניסה לשוק הרוסי. אין לכך סיבות משמעותיות, ועכשיו השאלה היא על ביטול התנאי הזה, אך עד כה הכל נמצא ברמה של דיון.

באשר לתרופות הרוסית, הם לא עוברים שום הסמכה בינלאומית, שכן אין שום משימה להביא אותם לשוק העולמי. לפי החוקים שלנו, מבריק כפול או מחקרים אקראיים הם אופציונליים. לפיכך, תרופות כמו "Arbidol", "Kagocel" או "Amixin" מיוצרים באופן חוקי לחלוטין נקבעים על ידי הרופאים, אם כי לא נמצאו עדויות של התועלת שלהם נמצא במהלך מחקרים רלוונטיים. תרופות אלו לוקחות את המקומות הראשונים בסטטיסטיקה של התרופות הנמכרות ביותר ברוסיה. בנוסף להם, יש מגוון של הומיאופתיה בלתי נתפסת בראש, כגון "Canephron" מבוסס על דשא קנטורי ואבקת lovage או Actovegin, המרכיב הפעיל שבו הוא תמצית מדם של עגלים. בתורו, בארצות הברית, התרופות הנמכרות ביותר הן סטטינים, תרופות חמורות שמוצלות אנשים מאוטם שריר הלב ושבץ וממשיכים את חייהם.

כיצד לבדוק האם המרשם מבוסס על עקרונות הרפואה המבוססת על ראיות

החוק "על בסיס ההגנה על בריאות הציבור הפדרציה הרוסית" קובע בבירור כי החולה עושה את ההחלטה הסופית על הטיפול. אם הרופא רושם "Arbidol" ואת המטופל סבור כי כלי זה אינו יעיל, הוא לא סביר להשתמש בו. נכון, אותו חוק מחייב את הרופא להצדיק באופן סביר את המינוי המיוחד למטופל. למרבה הצער, חוק זה לא תמיד מכובד, כמו חוקים טובים רבים.

עבור המטופל הממוצע unenlightened, מציאת מרפאה או רופא ברוסיה שעוקב אחר העקרונות של הרפואה מבוסס הראיות הוא לא קל - בדיוק כפי שזה לא קל להבין את המרשם של הרופא. כיצד לקבוע אם מינוי זה מתאים? ראשית, אין להטיל ספק באבחנה של הרופא - בוודאי, אם אבחנה זו מזוהה על ידי הרפואה המודרנית. אם אתם מאובחנים עם דיסטוניה וסקולרית או dysbiosis, אז אתה צריך לחפש חוות דעת מומחה השני. עם זאת, גם אם הרופא עושה, על פי תנאי, אבחנה לא קיימת, זה לא אומר שאתה צריך לברוח מיד כזה רופא.

במקרים מסוימים, הרופא, תוך שימוש במונחים שגויים לעיל, יכול להסביר למטופל את מה שקורה לו. אם הרופא עושה לך אבחנה של דיסטוניה צמחונית ובמקביל מודיע לך שזה לא יזיק להתייעץ עם פסיכותרפיסט, זה מומחה די נורמלי, ואם אתה מרשם תריסר סמים מפוקפקים לאותה אבחנה, אז זה סיבה לחשוב ברצינות על שינוי רופא.

אם האבחנה היא בדרך כלל מספקת, יש להקדיש תשומת לב למה הטיפול מורכב ואם האפקטיביות של תרופות שנקבעו על ידי מחקר מדעי. חולים דוברי אנגלית ייהנו לבדוק כל תרופה שנקבעו באתר ה- FDA, ואם זה לא שם, אם יש צורך להשתמש בכלי זה היא שאלה גדולה.

מה צריך להיחשב למטופל בשלב אבחון המחלה?

לצורך שימוש נאות במרשמים רפואיים, חשוב לדעת דבר אחד נוסף: במקרים של מספר מחלות, מספיק כדי שהרופא יבחן אבחנה כדי לפעול על פי אלגוריתם מסוים, ותלונותיו של המטופל לאחר מכן לא יהיו עוד חשובות לו (עם זאת, מומחה טוב ינסה להקשיב להן בהבנה). ייעוץ של ארבעים דקות לא תמיד הכרחי על מנת לאבחן ברונכיטיס. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.

На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. במבנה של שיטות עבודה עם מטופלים עם כאב ראש, MRI לוקח את מקום 258, ולכן הרופא, אשר ללא כל סיבה מרשם שיטה זו אבחון, סביר להניח אינו מספיק מוסמך. בו בזמן, כמו במקומות אחרים, יש יוצאים מן הכלל: למשל, המטופל הגיע לקבלה עם כאב ראש, הרופא ראה את ההפסד הנוירולוגי שלו, חשד בגידול במוח, ועל סמך תוצאות הבדיקה, מינה MRI. במקרה זה, התערבות רפואית מספקת למדי.

ברפואה הרוסית, שיטות אבחון נואשות הרבה יותר שכיחות. לפעמים רופאים רציניים למדי פונים לכפירות רפואיות שונות, כגון האבחנה של Voll בהתבסס על תוצאות מדידת ההתנגדות החשמלית של העור על האצבעות והבהונות. מנקודת מבט של הרפואה המודרנית המבוססת על ראיות, שיטה זו חסרה יכולות אבחון, ואין לה נתונים יציבים ממחקרים קליניים. לכן, שיטת וול, שאין לה יסודות מדעיים, אינה מוכרת על ידי הקהילה המדעית, ועדיף לברוח מבדידות כזו.

על מנת להעריך את הכדאיות לקבוע בדיקה מסוימת, יש שאלה פשוטה שהרופא יכול לשאול את עצמו, והחולה, בהתאמה, הרופא: "מה אעשה אם התוצאה חיובית, ומה אעשה אם התוצאה תהיה שלילית ? אם התשובות לשתי השאלות האלה זהות, אין צורך בסקר זה.

תמונות: 1, 2, 3, 4, 5 דרך Shutterstock

צפה בסרטון: Food as Medicine: Preventing and Treating the Most Common Diseases with Diet (נוֹבֶמבֶּר 2024).